四川省醫療保障局等七部門

關于印發四川省省本級職工基本醫療保險

門診共濟保障機制實施細則的通知

川醫保規〔2022〕14號

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省本級各參保單位，定點醫藥機構：

為貫徹落實《四川省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發〔2021〕85號），切實做好職工基本醫療保險門診共濟保障工作，現將《四川省省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》印發你們，請遵照執行。

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????????????????????????????????????????????????四川省醫療保障局????????????? ????四川省財政廳

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??????????????????????????????????????四川省人力資源和社會保障廳? ????????四川省衛生健康委員會

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?????????????????????????????????????????四川省市場監督管理局???????????? 四川省藥品監督管理局

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?????????????????????????????????????????????????????????????????????國家稅務總局四川省稅務局

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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2022年8月12日

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四川省省本級職工基本醫療保險門診共濟

保障機制實施細則

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第一章? 總? 則

第一條? 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決省本級職工醫保參保人員（以下簡稱參保人員）門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《四川省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發〔2021〕85號）要求，制定本實施細則。

第二條? 按照既盡力而為、又量力而行原則，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

第三條? 本實施細則適用于省本級職工醫保參保人員（含退休人員）。

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第二章? 完善個人賬戶管理

第四條? 改進職工醫保個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。

（二）退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，個人賬戶劃入基數分別為2022年省本級企業、機關事業基本養老金平均水平，劃入比例為2.8%。首次劃入基數暫按2021年水平執行，待2022年基數水平確定后再補劃差額。

（三）參加單建統籌的參保人員，不建立個人賬戶。

第五條? 個人賬戶的使用范圍：

（一）主要用于支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（三）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。

第六條? 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保障范圍的支出。

第七條? 參保人員辦理職工醫保關系在職轉退休的，從享受醫保退休待遇起調整個人賬戶計入辦法。

第八條? 個人賬戶資金可以結轉使用和依法繼承。參保職工跨統籌地區醫保關系轉移接續時其個人賬戶資金隨之轉移。

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第三章? 門診共濟保障待遇

第九條? 普通門診費用統籌保障。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障，提高參保人員門診費用統籌保障水平。符合職工醫保待遇享受條件的參保人員，在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的政策范圍內普通門診費用、購藥費用（以下簡稱醫藥費）納入門診統籌保障，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。門診統籌保障待遇政策如下：

（一）起付線。按自然年度設1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。

（二）支付比例。參保人員在三級定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫藥費，統籌基金支付比例為50%，二級及以下定點醫療機構支付比例為60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點。

（三）年度支付限額。參加統賬結合的在職職工醫藥費，統籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元；參加單建統籌的在職職工醫藥費，統籌基金年度支付限額為880元，退休人員為1100元。

參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從享受醫保退休待遇起，為其調整普通門診統籌保障待遇。

隨著統籌基金收入的增加和可支撐能力的增強，可逐步提高普通門診統籌保障水平。

第十條? 建立高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障。參保人員經定點醫療機構按診療規范確診為“兩病”患者，未達到門診慢特病標準需采取藥物治療的，備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。

（一）用藥范圍。“兩病”患者門診用藥范圍為《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優先選用目錄內甲類藥品、優先選用國家基本藥物、優先選用通過一致性評價的品種、優先選用集中帶量采購中選藥品。

（二）保障待遇。“兩病”患者在定點醫療機構門診使用符合上述規定范圍的醫藥費，不設起付線，統籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。

“兩病”患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執行門診慢特病政策，不得重復享受待遇。

第十一條 ?逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。將符合基本醫療保險政策規定的治療性藥品、診療項目納入門診慢特病支付范圍，繼續執行一類門診慢特病起付線、支付比例等待遇保障政策，對惡性腫瘤門診治療、腎功能衰竭透析治療等二類門診特殊疾病，可按照住院待遇進行管理。門診慢特病待遇保障水平可根據醫?；鸪惺苣芰嵤﹦討B調整，不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

第十二條? 門診共濟保障方式包括普通門診費用統籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。統籌基金支付各類門診共濟保障的金額統一計入年度最高支付限額。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規定，應由參保人員個人自付的醫療費用不再納入普通門診費用統籌保障支付范圍。享受公務員醫療補助政策的參保人員，在定點醫療機構發生的普通門診費用統籌保障、“兩病”門診用藥保障政策范圍內個人自付的醫藥費，納入公務員醫療補助支付范圍，按公務員門診醫療費用報銷政策執行。

第十三條? 完善全省統一的醫療保障信息平臺功能，持續推進普通門診、“兩病”門診、門診慢特病等異地就醫直接結算管理服務工作，切實保障參保人員異地就醫權益。

第十四條? 參保人在具備直接結算條件的定點醫藥機構就醫購藥的，應持社會保障卡或醫保電子憑證直接結算，按規定應由個人負擔的醫療費用由參保人員支付，應由醫?；鹬Ц兜尼t療費用由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構定期結算；非定點醫藥機構發生的門診醫療費用（急診、搶救除外）醫?；鸩挥柚Ц?。

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第四章? 管理與監督

第十五條? 定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌保障服務范圍，應符合以下條件。

（一）資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統與醫保系統對接、且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店。

（二）支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

第十六條? 建立個人賬戶全流程動態管理機制。

（一）進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行基金收支預算管理，加強對個人賬戶使用、結算、支付等環節的審核，實現個人賬戶全流程動態管理，確?；鹌椒€運行。

（二）建立健全基金管理內部控制制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務等不相容崗位相互制約機制，防范化解內部監管風險。

第十七條? 建立完善與門診共濟保障相適應的監督管理機制，完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導參保人員合理利用醫療資源，確保醫?；鹌椒€運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。

（一）建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，全面加強對定點醫藥機構醫療服務行為、藥品及醫用耗材進銷存等的監督和管理，實現醫?；鹑I域、全流程、全方位監管。

（二）壓實醫藥機構主體責任、行業主管部門管理責任、醫保部門監管責任，落實衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。

（三）加強門診醫療費用醫保大數據智能監控，嚴厲打擊過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等欺詐騙保違法違規行為。納入門診共濟保障服務范圍的定點零售藥店應當定期向醫保經辦機構報告流轉處方、藥品進銷存臺賬和財務核算賬目，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第十八條? 健全醫療服務監控、分析和考核體系。推動基層醫療服務體系建設，完善分級診療和家庭醫生簽約服務，規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層醫療機構診療及轉診等行為。

（一）強化醫保定點醫藥機構服務協議管理，貫徹落實協商談判機制，按照“技術好、服務優、價格低、布局合理”的原則，嚴格評審評估標準，將優先使用醫保目錄藥品（診療項目）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、嚴禁開具大處方、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺上同產品的掛網價格等要求納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用。

（二）建立醫療服務監控預警提醒和分析考核機制，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫藥機構規范提供診療和用藥保障服務。

（三）將定點醫藥機構使用醫?；鹎闆r納入醫保信用管理，加強對醫藥機構日常管理和考核，將考核結果與醫保費用年終清算、協議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理，規范診療行為，發揮基金監管激勵和約束作用。

第十九條? 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，加強門診醫藥費用數據采集和分析應用。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費。探索門診統籌支付方式改革；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

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第五章? 組織實施

第二十條? 加強組織領導。省級各有關部門要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，統籌安排，科學決策，抓好工作落實。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。

第二十一條? 強化部門協同。醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會保障和藥品監管等部門要加強工作協同，確保改革有序推進。要做好門診費用與住院費用支付政策的銜接，穩步提高門診保障待遇水平。要建立數據共享交換機制，共享省本級不同制度的退休人員基本養老金平均水平等相關數據。要加強對醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務。要加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。要做好醫?；鸬谋O督管理工作，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

第二十二條? 注重宣傳引導。創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

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第六章? 附? 則

第二十三條? 省醫保局、財政廳可根據醫?；鹬Ц赌芰?、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調整。

第二十四條 ?此前有關政策與本實施細則不一致的，以本實施細則為準，本實施細則由省醫保局負責解釋。

第二十五條? 本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期至2027年1月31日。

來源：四川省醫療保障局  http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010418/2022/8/26/756951ebf8864c5290fb73d94a111165.shtml